martes, 4 de febrero de 2014

Rotura del Ligamento Cruzado Anterior en niños, cuándo es recomendable operar

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Buenos días a todos:

El otro día observamos que había bastantes cuestiones en este blog referidas a la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) en niños; concretamente al dilema que se les presenta a los padres acerca de si operar o, por el contrario, esperar a que la etapa de crecimiento haya concluido para llevar a cabo un abordaje quirúrgico.

Pues bien, mi colega Antonio Manzano y yo hemos estado revisando la literatura médica al respecto, al tiempo que hemos analizado nuestra propia experiencia en consulta y hemos llegado a la conclusión de que en la mayoría de los casos, la cirugía ofrece más ventajas que el tratamiento conservador. Os explicamos por qué.


En realidad, la rotura del LCA en la edad pediátrica es bastante infrecuente. Se estima que no llega al 3% de casos si tenemos en cuenta la cantidad de lesiones de este tipo que se producen en todos los grupos de edad. No obstante, a iQtra llegan un número considerable por habernos especializado en traumatología deportiva; de forma que estos pacientes vienen directamente o remitidos por otros colegas.

Por este motivo, estamos en condiciones de afirmar que hemos observado un aumento en la incidencia de roturas del LCA en menores. Los motivos fundamentales son la difusión de deportes como el fútbol o el esquí, que se practican cada vez más y a un nivel más competitivo a edades tempranas, lo que lleva aparejado el incremento del número de lesiones.

Rotura del LCA adulto; sin problemas

Cuando hablamos de rotura del LCA en pacientes adultos verdaderamente los dilemas que surgen son pocos. Tal y como explicamos en una entrada anterior, ésta es una lesión de rodilla muy frecuente en deportistas que se produce habitualmente por una torsión excesiva en la que el pie queda fijo o clavado y la rodilla sufre un gesto en semiflexión de retorcimiento con la punta del pie hacia fuera. Si este movimiento es muy enérgico o violento, también se pueden romper los ligamentos laterales internos y el menisco medial.

Cuando operamos un LCA, la solución suele pasar por la confección de un ligamento nuevo con un tendón (o parte del mismo) extraído del mismo paciente o adquirido del banco de tejidos. Existen distintas técnicas para abordar la rodilla del adulto (animación 3D PINCHA AQUÍ)  y en general los traumatólogos manejan bien esta lesión. En iQtra hemos experimentado ampliamente con todas ellas, ya que nos hemos formado en diferentes escuelas. Esto nos ha permitido hacer una valoración global de pros y contras de cada uno de los procedimientos, así como analizar en profundidad la indicación para cada paciente en función de las características concretas de su rotura.

Por ello, y permitidme que haga este inciso, cuando preguntáis en el blog acerca de cuál es la mejor manera de reparar un LCA roto, no tenemos por menos que responderos a todos más o menos lo mismo: dependerá de cada caso. Eso sí, en iQtra estamos capacitados para ofrecerte una técnica u otra en función de tus necesidades, ya que como explico, tenemos experiencia con todas ellas.

Pero seguimos con los más pequeños. ¿Qué ocurre cuando son ellos los que se rompen el LCA? ¿Por qué surgen dudas si en el caso de los adultos todo parece tan claro?

Esta lesión genera inestabilidad en la rodilla, lo que impide que el niño realice deportes de contacto o cambio de dirección para evitar lesiones meniscales y del cartílago. Tradicionalmente por tanto, se optaba por una terapia conservadora que consiste, básicamente, en modificar o frenar la actividad deportiva del niño (con la consiguiente frustración para el pequeño y el riesgo de que abandone por completo el ejercicio y todos los beneficios que lleva aparejados) y esperar a que se hubiera alcanzado la madurez esquelética (en torno a los 15 años) para realizar una plastia sin temor a dejar secuelas en el cartílago de crecimiento que puedan alterar el desarrollo lineal del fémur o la tibia.

Sin embargo, la literatura médica cifra el fracaso del tratamiento conservador hasta en un 50% , incluso aplicando protocolos específicamente diseñados de fisioterapia que, por otra parte, no impiden lesiones de menisco y cartílago, que siguen presentes hasta en un 15%. Finalmente, la reconstrucción tardía del LCA de estos chavales con técnicas ensayadas para pacientes adultos arroja un resultado clínico bastante desalentador.

Por toda la experiencia acumulada a lo largo de los últimos años, la tendencia actual cuando nos encontramos ante un menor con LCA roto es operar, siempre teniendo en cuenta dos cosas:
  1. Que la situación clínica del paciente justifique una cirugía, es decir, que se trate de niños que presentan inestabilidad en la rodilla, bloqueos, episodios de derrame articular, clicks,… y esto lo veremos con más frecuencia en los niños más activos que en los sedentarios, y más frecuentemente en aquellos en los que no se ha podido hacer una modificación del tipo de deporte que practica.
  2. Que si se opta por la cirugía, se debe conocer el riesgo de la misma y asumir que los beneficios serán mayores que dejar la lesión como está.

El riesgo fundamental de la cirugía de un LCA en la edad pediátrica es lesionar la placa de crecimiento de la tibia o del fémur (una estructura que desaparece cuando finaliza la etapa de desarrollo óseo), lo que ocasionaría una discrepancia de longitud o una malformación angular de la rodilla. Esta posibilidad es mayor cuanto más pequeño es el niño y, en consecuencia, mayor potencial de crecimiento tiene su esqueleto.

Sin embargo, el pequeño se lesiona cuando se lesiona y este es un factor que no podemos cambiar. Asumiendo que hemos de ofrecer terapias para cualquier grupo de edad, la solución por la que apostamos en iQtra es perfeccionar la técnica quirúrgica para reducir el riesgo al máximo y ofrecer al pequeño todas las ventajas de una reparación quirúrgica a su debido tiempo, que es cuando se produce la lesión.

Con la finalidad de ocasionar el menor daño posible a la  placa de crecimiento se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas: 
  • Las que preservan la fisis. Hay diversas variantes, y todas tienen ventajas e inconvenientes. Desde que se probó la primera (en los años noventa) han ido afinándose para lograr mejores resultados y superar los inconvenientes que iban surgiendo. Actualmente se utilizan  técnicas que hacen los túneles epifisarios desde dentro de la articulación. Están bien pensadas, pero resultan muy exigentes desde el punto de vista práctico. Por este motivo hay estudios que les atribuyen una tasa de complicaciones más alta que en los otros dos grupos de técnicas que en algún momento atraviesan la fisis. En realidad, no existe una recomendación firme en la literatura sobre en qué pacientes  se deben aplicar, pero si parece que hay una tendencia a optar por ellas cuanto más pequeño es el niño (menos de 10 años ).
  • Las que respetan la fisis parcialmente. Tenemos unas cuantas en este grupo. Sus autores han publicado series cortas de casos con seguimiento a medio plazo con muy buenos resultados. Algunos expertos hacen un túnel tibial y fijan la plastia en la huella femoral del LCA, otros la fijan en lo más alto del fémur…, pero todos logran su objetivo satisfactoriamente.
  • Las técnicas transfisitarias. Éstas buscan conseguir colocar la plastia de manera isométrica y asegurar dos cosas: que dure más y que funcione mejor. Existen muchos estudios en animales que aportan información de cómo minimizar el riesgo de provocar un cierre fisario yatrogénico, pero nada en humanos por razones obvias. Estas técnicas están basadas en 4 principios que se han obtenido de la investigación animal:
    1. Realizar túneles lo más verticales posibles, ya que el área que lesionan  en la placa fisaria es menor.
    2. Practicar túneles pequeños 6-7 milímetros; no más.
    3. Evitar el sobretensado de la plastia. 
    4. No dejar ningún sistema de suspensión de la plastia (ni hueso, ni tornillos…) atravesando la fisis. 
En general se recomiendan (porque no hay evidencia científica firme) en niños más mayores (por encima de los 10-11 años), con un riesgo de un 2% de provocar una lesión fisaria  y un 4% rerotura.

En estos supuestos es especialmente importante, si cabe, valorar cada caso exhaustivamente en consulta y evaluar cuidadosamente tanto el estado físico del niño, la inestabilidad de su rodilla, las pruebas de imagen, detallar su rutina deportiva… y con todo ello decidir si es más conveniente operar o no.

Dr. Antonio Manzano
Dr. Ángel Villamor 

7 comentarios:

  1. Buen dia doctor, mi hijo de 9 años tuvo un desprendimiento del LCP el es muy deportista y tristemente ha tenido que estar en cama los ultimos 4 meses ya que al principio no parecia tener esta lesion y ya que se diagnostico se le realizo una operacion por artroscopia donde se le fijo con un tornillo el ligamento muy cerca de la base donde se encontraba adicionando celulas madre extraodas de el mismo con la esperanza de que esto funcione (aunque con la muy honesta salvedad que el medico nos advirtio) ahora estamos en espera de resultados iniciando movimientos con una rodillera, quise comentarlo para saber que opina usted y en caso de no funcionar que es lo que se nos dijo si existe otra opcion.
    Saludos y gracias de antemano

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    1. Estos casos exigen una valoración muy cuidadosa que no podemos hacer por este medio. Deberíamos valorar qué opciones tenemos para tu hijo en consulta. Si llamas al 915104400 o escribes a traumatologia@iqtra.com estaremos encantados de ayudarte lo antes posible.

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  2. Buenas tardes doctor mi hijo de 13 se corto los ligamentos jugando al futbol y lo lleve al medico y me dijo que espere hasta que termine la etapa de crecimiento, pero el vio un amigo que le paso lo mismo y lo habian operado a la misma edad, se puede operar a esta edad?

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    1. Deberíamos ver a tu hijo en consulta para evaluar si es conveniente operar, dado que la recomendación general de esperar a que concluya el crecimiento ha quedado obsoleta y además hay que personalizar las indicaciones para cada paciente. Si llamas al 915104400 o escribes a traumatologia@iqtra.com estaremos encantados de ayudarte lo antes posible. Asimismo, puedes recurrir a nuestro servicio de segunda opinión médica, cuyo enlace te adjuntamos, para aclarar muchas de tus dudas antes de desplazarte a nuestra consulta. http://www.iqtra.com/pacientes/consulta-segunda-opinion/

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  3. Hola, por favor querría pedile su opinión, acerca de la situación que presenta mi hijo. En una competición de judo, se lastimó la rodilla hace aproximadamente un mes. En principio nos dijeron que era un esgince de rodilla, pero dado que el tiempo pasaba y no mejoraba ni siquiera con las sesiones de fisio al que lo llevamos, le hicieron una resonancia, en la que le diagnostican "Rotura parcial de alto grado/rotura completa LCA. Y se aprecia una ligera fractura trabecular subcontral en la superficie de carga del cóndilo femoral exterior y un leve foco contusivo óseo en el aspectro posterior del platillo tibial externo". El pronóstico que nos dan, es que cuando pase un año o año y medio, se le opere,ya que está en pleno desarrollo Actualmento tiene 14 años y 6 meses. Le limita el deporte a que haga hasta donde pueda. Mi preocupación no es el deporte en sí, ánimicamente esta derrubado el crío ya que "vive" para el judo, pero tendrá que asumirlo con nuestra ayuda, mi preocupación es el dolor que presentar y que le hace cojear cuando se levanta por ejemplo o despues de estar en reposo, no me imagino un año y medio así. Todo lo que leo es la limitación del deporte, pero en ningún caso veo que se hable de dolor. Por favor agradecería su opinión, estamos muy preocupados y no sabemos qué hacer. Un saludo

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    1. Tal y como hemos referido en esta entrada, la pauta de esperar a que los pequeños acaben su crecimiento para operar tiene, en la mayoría de las ocasiones, más desventajas que beneficios (físicos y emocionales). Por eso deberíamos valorar el caso en consulta y ofreceros cuantas alternativas tengamos a nuestro alcance para que tu hijo supere los dolores y pueda retomar la actividad deportiva. Si llamas al 915104400 o escribes a traumatologia@iqtra.com estaremos encantados de ayudarte lo antes posible. Asimismo, puedes recurrir a nuestro servicio de segunda opinión médica, cuyo enlace te adjuntamos, para aclarar muchas de tus dudas antes de desplazarte a nuestra consulta. http://www.iqtra.com/pacientes/consulta-segunda-opinion/

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  4. Lo primero darle mi enhorabuena y felicitarle por la fama de buen profesional que he podido costatar por diferentes vias.
    Tengo 48 años y me impacto un perro como un misil en la parte de atras de la rodilla que ya tenia tocada por un lesión practicando judo.
    Como ve y apesar de mi edad mi actividad fisica es intensa como educador canino y responsable de un centro de proteccion animal, ademas de ser practicante de artes marciales.
    El resultado de la exploración por parte del doctor mesa fue contundente, tienes el ligamento cruzado anterior roto.
    mi pregunta es
    ¿Puedo practicar judo o otras artes marciales despues?
    ¿Me podre dedicar de pleno a mi pasion que es la educacion canina y rescate de perros abandonados?
    ¿Esta operacion es clustrofobica? sufro de esa patologia y por otro lado temo mucho una anestesia general, prefiriendo indudablemente una anestesia epidural.
    Mi saludo afectuoso
    Jesus +
    pd.- por cierto, no dude si quiere algun dia un perro abandonado pero educado y mejor que muchas personas, buscarme en www.fenixcan.com sera un honor asesorarle.

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