martes, 4 de febrero de 2014

Rotura del Ligamento Cruzado Anterior en niños, cuándo es recomendable operar

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Buenos días a todos:

El otro día observamos que había bastantes cuestiones en este blog referidas a la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) en niños; concretamente al dilema que se les presenta a los padres acerca de si operar o, por el contrario, esperar a que la etapa de crecimiento haya concluido para llevar a cabo un abordaje quirúrgico.

Pues bien, mi colega Antonio Manzano y yo hemos estado revisando la literatura médica al respecto, al tiempo que hemos analizado nuestra propia experiencia en consulta y hemos llegado a la conclusión de que en la mayoría de los casos, la cirugía ofrece más ventajas que el tratamiento conservador. Os explicamos por qué.


En realidad, la rotura del LCA en la edad pediátrica es bastante infrecuente. Se estima que no llega al 3% de casos si tenemos en cuenta la cantidad de lesiones de este tipo que se producen en todos los grupos de edad. No obstante, a iQtra llegan un número considerable por habernos especializado en traumatología deportiva; de forma que estos pacientes vienen directamente o remitidos por otros colegas.

Por este motivo, estamos en condiciones de afirmar que hemos observado un aumento en la incidencia de roturas del LCA en menores. Los motivos fundamentales son la difusión de deportes como el fútbol o el esquí, que se practican cada vez más y a un nivel más competitivo a edades tempranas, lo que lleva aparejado el incremento del número de lesiones.

Rotura del LCA adulto; sin problemas

Cuando hablamos de rotura del LCA en pacientes adultos verdaderamente los dilemas que surgen son pocos. Tal y como explicamos en una entrada anterior, ésta es una lesión de rodilla muy frecuente en deportistas que se produce habitualmente por una torsión excesiva en la que el pie queda fijo o clavado y la rodilla sufre un gesto en semiflexión de retorcimiento con la punta del pie hacia fuera. Si este movimiento es muy enérgico o violento, también se pueden romper los ligamentos laterales internos y el menisco medial.

Cuando operamos un LCA, la solución suele pasar por la confección de un ligamento nuevo con un tendón (o parte del mismo) extraído del mismo paciente o adquirido del banco de tejidos. Existen distintas técnicas para abordar la rodilla del adulto (animación 3D PINCHA AQUÍ)  y en general los traumatólogos manejan bien esta lesión. En iQtra hemos experimentado ampliamente con todas ellas, ya que nos hemos formado en diferentes escuelas. Esto nos ha permitido hacer una valoración global de pros y contras de cada uno de los procedimientos, así como analizar en profundidad la indicación para cada paciente en función de las características concretas de su rotura.

Por ello, y permitidme que haga este inciso, cuando preguntáis en el blog acerca de cuál es la mejor manera de reparar un LCA roto, no tenemos por menos que responderos a todos más o menos lo mismo: dependerá de cada caso. Eso sí, en iQtra estamos capacitados para ofrecerte una técnica u otra en función de tus necesidades, ya que como explico, tenemos experiencia con todas ellas.

Pero seguimos con los más pequeños. ¿Qué ocurre cuando son ellos los que se rompen el LCA? ¿Por qué surgen dudas si en el caso de los adultos todo parece tan claro?

Esta lesión genera inestabilidad en la rodilla, lo que impide que el niño realice deportes de contacto o cambio de dirección para evitar lesiones meniscales y del cartílago. Tradicionalmente por tanto, se optaba por una terapia conservadora que consiste, básicamente, en modificar o frenar la actividad deportiva del niño (con la consiguiente frustración para el pequeño y el riesgo de que abandone por completo el ejercicio y todos los beneficios que lleva aparejados) y esperar a que se hubiera alcanzado la madurez esquelética (en torno a los 15 años) para realizar una plastia sin temor a dejar secuelas en el cartílago de crecimiento que puedan alterar el desarrollo lineal del fémur o la tibia.

Sin embargo, la literatura médica cifra el fracaso del tratamiento conservador hasta en un 50% , incluso aplicando protocolos específicamente diseñados de fisioterapia que, por otra parte, no impiden lesiones de menisco y cartílago, que siguen presentes hasta en un 15%. Finalmente, la reconstrucción tardía del LCA de estos chavales con técnicas ensayadas para pacientes adultos arroja un resultado clínico bastante desalentador.

Por toda la experiencia acumulada a lo largo de los últimos años, la tendencia actual cuando nos encontramos ante un menor con LCA roto es operar, siempre teniendo en cuenta dos cosas:
  1. Que la situación clínica del paciente justifique una cirugía, es decir, que se trate de niños que presentan inestabilidad en la rodilla, bloqueos, episodios de derrame articular, clicks,… y esto lo veremos con más frecuencia en los niños más activos que en los sedentarios, y más frecuentemente en aquellos en los que no se ha podido hacer una modificación del tipo de deporte que practica.
  2. Que si se opta por la cirugía, se debe conocer el riesgo de la misma y asumir que los beneficios serán mayores que dejar la lesión como está.

El riesgo fundamental de la cirugía de un LCA en la edad pediátrica es lesionar la placa de crecimiento de la tibia o del fémur (una estructura que desaparece cuando finaliza la etapa de desarrollo óseo), lo que ocasionaría una discrepancia de longitud o una malformación angular de la rodilla. Esta posibilidad es mayor cuanto más pequeño es el niño y, en consecuencia, mayor potencial de crecimiento tiene su esqueleto.

Sin embargo, el pequeño se lesiona cuando se lesiona y este es un factor que no podemos cambiar. Asumiendo que hemos de ofrecer terapias para cualquier grupo de edad, la solución por la que apostamos en iQtra es perfeccionar la técnica quirúrgica para reducir el riesgo al máximo y ofrecer al pequeño todas las ventajas de una reparación quirúrgica a su debido tiempo, que es cuando se produce la lesión.

Con la finalidad de ocasionar el menor daño posible a la  placa de crecimiento se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas: 
  • Las que preservan la fisis. Hay diversas variantes, y todas tienen ventajas e inconvenientes. Desde que se probó la primera (en los años noventa) han ido afinándose para lograr mejores resultados y superar los inconvenientes que iban surgiendo. Actualmente se utilizan  técnicas que hacen los túneles epifisarios desde dentro de la articulación. Están bien pensadas, pero resultan muy exigentes desde el punto de vista práctico. Por este motivo hay estudios que les atribuyen una tasa de complicaciones más alta que en los otros dos grupos de técnicas que en algún momento atraviesan la fisis. En realidad, no existe una recomendación firme en la literatura sobre en qué pacientes  se deben aplicar, pero si parece que hay una tendencia a optar por ellas cuanto más pequeño es el niño (menos de 10 años ).
  • Las que respetan la fisis parcialmente. Tenemos unas cuantas en este grupo. Sus autores han publicado series cortas de casos con seguimiento a medio plazo con muy buenos resultados. Algunos expertos hacen un túnel tibial y fijan la plastia en la huella femoral del LCA, otros la fijan en lo más alto del fémur…, pero todos logran su objetivo satisfactoriamente.
  • Las técnicas transfisitarias. Éstas buscan conseguir colocar la plastia de manera isométrica y asegurar dos cosas: que dure más y que funcione mejor. Existen muchos estudios en animales que aportan información de cómo minimizar el riesgo de provocar un cierre fisario yatrogénico, pero nada en humanos por razones obvias. Estas técnicas están basadas en 4 principios que se han obtenido de la investigación animal:
    1. Realizar túneles lo más verticales posibles, ya que el área que lesionan  en la placa fisaria es menor.
    2. Practicar túneles pequeños 6-7 milímetros; no más.
    3. Evitar el sobretensado de la plastia. 
    4. No dejar ningún sistema de suspensión de la plastia (ni hueso, ni tornillos…) atravesando la fisis. 
En general se recomiendan (porque no hay evidencia científica firme) en niños más mayores (por encima de los 10-11 años), con un riesgo de un 2% de provocar una lesión fisaria  y un 4% rerotura.

En estos supuestos es especialmente importante, si cabe, valorar cada caso exhaustivamente en consulta y evaluar cuidadosamente tanto el estado físico del niño, la inestabilidad de su rodilla, las pruebas de imagen, detallar su rutina deportiva… y con todo ello decidir si es más conveniente operar o no.

Dr. Antonio Manzano
Dr. Ángel Villamor 

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