viernes, 23 de marzo de 2018

Esguinces de repetición de tobillo, cómo evitarlos


A raíz de la entrada anterior, en la que hablábamos de la lesión de Neymar, creo que hicimos demasiado énfasis en la fractura de su metatarsiano y quizá pasamos por alto que el brasileño también ha sufrido un fuerte esguince en su tobillo, un tema que requiere un tratamiento riguroso si quiere lograr la curación total y que no se repita en el futuro. Una de nuestras fisioterapeutas, Carolina Fernández, nos habla de la importancia de los esguinces de tobillo.

El esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuentes, tanto dentro del ámbito deportivo como entre las personas que no hacen ejercicio. Los esguinces se producen cuando, debido a un movimiento o giro demasiado brusco, los tendones y ligamentos que anclan los músculos a los huesos o ensamblan los huesos entre sí dentro de una articulación se distienden; es decir, se estiran
En el caso del tobillo, el esguince más común es el que se produce por un movimiento de inversión y causa el daño en la parte externa del tobillo. Normalmente afecta al ligamento lateral externo de esta articulación, que está compuesto por tres haces: el ligamento peroneo-astragalino-anterior, el ligamento calcáneo-peroneo  y el ligamento astrágalo-peroneo-posterior. 

Menos frecuente, aunque también ocurre, es el esguince que se desencadena tras un movimiento de eversión, en cuyo caso se daña la parte interna y afecta al ligamento deltoideo.
Según su gravedad, los esguinces se clasifican en:

  • Esguinces de grado I o leves: se presenta distensión ligamentosa, dolor local y leve inflamación. No hay inestabilidad articular ni signos radiológicos reseñables.
  • Esguince de grado II o moderado: el ligamento afectado presenta rotura parcial, la marcha y la movilidad del tobillo se ven afectados y suele haber dolor, derrame (hematoma) y cierta inestabilidad. Implica a más estructuras e incluso a la cápsula articular.
  • Esguince de grado III o grave: en estos casos la rotura del ligamento es total, el paciente no puede caminar y refiere mucho dolor. El hematoma resultante es bastante grande, así como la inestabilidad articular. En estos casos, se precisa de cirugía para reparar los tejidos afectados.

Tratamiento y vendajes

El tratamiento inicial del esguince consta de la aplicación inmediata de hielo, reposo, vendaje compresivo y elevación del miembro inferior. 

El vendaje que se usa en los esguinces es un tipo de vendaje funcional que permite la inmovilización del ligamento dañado pero permite el resto de movimientos del tobillo para que los ligamentos sanos continúen desempeñando su función. En este vendaje se usa un material inextensible, denominado tape, para limitar la movilidad de forma más precisa que con otros vendajes. 

También se puede optar por el vendaje neuromuscular. Este se basa en la colocación de cintas elásticas adheridas a la piel que transmiten una información propioceptiva a la articulación y tejidos. Este vendaje es especialmente útil para drenar la zona de la lesión y disminuir así la inflamación. También se emplea en caso de querer limitar un determinado movimiento articular, o bien para estimular el ligamento dañado y favorecer el proceso correcto de curación.

Ambos vendajes permiten iniciar el tratamiento rehabilitador desde el primer día y realizar técnicas de drenaje manuales, movilizaciones específicas de todas las articulaciones del pie, retonificación de la musculatura y otras medidas antiinflamatorias. 

Los objetivos del tratamiento rehabilitador van dirigidos a mejorar las condiciones anatómico- fisiológicas de los tejidos dañados para promover la cicatrización y la recuperación funcional del ligamento disminuyendo la inflamación y hematoma  interno, mejorando y recuperando el balance articular y recuperando el tono muscular y la propiocepción, que se ve bastante afectada cuando se produce un esguince. 

Esguinces y propiocepción

Tal y como os hemos comentado en otras entradas de este blog, la propiocepción es el sistema que se encarga de informar al organismo en qué posición están las distintas partes del cuerpo, qué lugar ocupamos en nuestro entorno y qué movimientos tenemos que hacer para desenvolvernos en él. Esto lo hace mediante los receptores nerviosos que tenemos en las articulaciones y el sistema ligamentoso.  La propiocepción es necesaria para un buen control de los movimientos que realizamos porque se encarga de la precisión y coordinación, informando de los ajustes necesarios a nivel de cada articulación. 

Cuando tenemos una lesión ligamentosa este sistema propioceptivo se ve alterado dando lugar a cierta inestabilidad articular. Si no lo reeducamos tendremos muchas posibilidades de tener recidivas y futuros esguinces ante movimientos relativamente inocuos y que en condiciones normales y con una respuesta propioceptiva correcta, no tendríamos. 

Por lo tanto existe una relación directa entre el esguince de tobillo y el déficit propioceptivo del sistema ligamentoso. Si no se restablece la propiocepción, el ligamento dañado no manda la información necesaria al Sistema Nervioso Central y por lo tanto la información nerviosa hacia esa articulación es débil o insuficiente para dar la estabilidad necesaria y reacción muscular óptima ente un imprevisto. De ahí la importancia del entrenamiento propioceptivo para evitar un esguince crónico o recurrente. 

Cómo se reeduca el sistema propioceptivo. El entrenamiento se basa en el conjunto de ejercicios que reeducan el equilibrio y la coordinación muscular, consiguiendo la estabilidad articular necesaria en las diferentes situaciones que se produzcan, ya sea a nivel deportivo o ante un imprevisto para evitar una caída. 

Los ejercicios que se usan van progresando en dificultad según vaya mejorando la estabilidad, el tono muscular, el equilibrio, la sensibilidad, el control postural y la velocidad de reacción. Es un entrenamiento que se adapta a cada paciente según los objetivos planteados y la progresión que vayamos teniendo en cada momento. 

Disponemos de distintos materiales que provocan más inestabilidad al miembro inferior como tableros inestables, fitball, bosu, theraband (cintas elásticas), Power Plate (plataforma vibratoria), pesos, lastres, ejercicios en arena… También nos ayudamos de la información que transmite la visión para ir dificultando los ejercicios a medida que disminuimos la información visual.

Algunos ejercicios para restablecer la propiocepción

  • Caminar sobre una línea imaginaria marcando el paso "talón-punta". El ejercicio se puede ir complicando progresivamente haciendo el ejercicio mirando hacia el techo, cerrando los ojos o caminando hacia atrás.








  • Andar cruzando un pie por delante del otro intentando marcar el paso "talón-punta". En este caso también podemos complicar el ejercicio progresivamente de la misma forma que el anterior.









  • Marcha sobre los talones. Alternaremos caminatas de 20 metros con los pies orientados al frente, otros 20 con las puntas de los pies mirando hacia afuera y otros 20 con los pies metidos hacia dentro. La orientación de la cadera y la rodilla también debe cambiar junto a la de los tobillos cuando los pies miran adentro-afuera. Este ejercicio debe repetirse dos veces.

  • Marcha de puntillas. Consiste en nacer lo mismo, pero de puntillas.




  • Mantener el equilibrio a la pata coja aguantando lo máximo posible sobre una pierna sin apoyarnos ni con el pie que está en el aire ni con las manos en la pared o un mueble, por ejemplo.










  • Lunge. Partimos de una posición relajada de pie. Damos un paso largo con el pie izquierdo y flexionamos la rodilla adelantada hasta 90º. El brazo contrario a la pierna adelantada oscila adelante. Después, recuperamos la posición y repetimos el gesto hasta completar 15 repeticiones. El tronco debe permanecer recto en todo momento.






  • Balanceo. Realizar ejercicios de balanceo antero-posterior en apoyo monopodal sobre un tablero basculante (se puede usar un cojín o similar). Podemos realizar los ejercicios ya vistos, primero flexionando la pierna arriba y llevándola atrás a la vez que la extendemos, también realizando el recorrido completo con la pierna extendida. Completar un minuto con cada pierna y en cada sentido.









*Carolina Fernández, fisioterapeuta en iQtra.


Monitora de Pilates y Control Motor. Experta en recuperación funcional del suelo pélvico con Power Plate. 

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